生育力评估测试题 (女性)

女性潜在生育力及危险因素评估

本量表是对您生育潜在能力的评估,以及近一年来生活情况的调查问卷,您无需前思后想,在相应的问题前画√,1-12题为单选题(如果您未满18岁、或超过50岁、或无生育要求,无需填写本问卷)

一 您今年多大年龄?
1 年龄25-30岁
2 年龄23-25岁
3 年龄31-35岁
4 年龄18-22岁
5 年龄36-39岁
6 年龄40-45岁
7 年龄46-50岁
二 您和配偶的性生活频率怎样?
1 每周2-3次
2 每周3-4次
3 每周1-2次
4 每周5次以上
5 每月1-2次
6 每月1次或少于1次
7 没有性生活
三 您近一年吸烟吗?
1 不吸烟或偶尔吸一次烟
2 每月1-2次吸烟,不超过5支
3 每天吸烟1-9支
4 每天吸烟10-19支
5 每天吸烟20支以上
四 您近3个月饮酒吗?
1 不饮酒或偶尔少量饮酒
2 每月1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
3 每周1-2次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
4 每周3-5次饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
5 每天都会饮酒(白酒2两以上或啤酒1000ml以上)
五 您目前的生活或工作中会感觉有压力吗?
1 有中度压力
2 有轻度压力
3 没有任何压力
4 感觉压力很重
5 感觉压力非常重,常常因压力大失眠或处于精神高度紧张状态
六 测测您的身高与体重比值正常吗?(体重指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)的平方)
1 适中——19-24
2 过轻——低于19
3 过重——24-29
4 肥胖—— 29-34
5 非常肥胖——高于34
七 您的家人身体健康情况怎样?
1 父母身体健康,未发现有患慢性疾病或遗传疾病
2 父母或兄弟姐妹等密切接触亲属曾患肺结核
3 父母中有患高血压
4 父母中有患糖尿病
5 父系母系三代以内有精神疾病、癫痫或心理问题
6 夫妇双方或家系成员其中患有遗传病或先天畸形者
7 父母中有不明原因智力低下者
八 您的月经周期情况怎样?
1 月经周期在25-35天之间
2 月经周期小于25天
3 月经周期在35-50天之间
4 月经周期在50-90天之间
5 月经周期在超过3个月以上
6 月经周期在半年以上
7 月经周期超过1年
九 您来月经会有痛经或其他不适反应吗?
1 没有任何不适感觉或仅有轻度的小腹坠胀感,不影响工作生活
2 月经前或月经第一天痛经,不影响工作生活
3 痛经,但可以忍耐,无需服用止痛药物,不影响工作学习
4 进行性加重的痛经(以前不痛经,后来逐年加重的痛经)
5 痛经非常明显,伴有头痛、恶心等不适反应,影响正常工作生活
十 您有没有过人工l*c*病史(包括药流)?
1 没有人工l*c*史
2 有过1次人工l*c*史
3 有过2次人工l*c*史
4 有过3次人工l*c*史
5 有过4次人工l*c*史
6 有过5次以上人工l*c*史
十一 您有过自然l*c*史或胎停育病史吗?
1 从来没有过自然l*c*或胎停育病史
2 有过1次不明原因自然l*c*病史
3 有过1次不明原因胎停育病史
4 有过2次以上不明原因自然l*c*病史
5 有过2次以上不明原因胎停育病史
十二 您经常做体检吗?
1 非常重视体检,一般体检及优生方面体检均做过
2 做过一般体格检查,没做过优生或不孕方面检查
3 从来没做过任何体检
4 因不怀孕做过做相关体检,但没有找出问题
5 以前做过不孕症方面的检查,已经查出问题,但未治疗或治疗效果不佳

潜在生育能力评估:以上项目满分为100分,共分为5个等级:0级 95分以上 (优) 1级 85-95分(良) 2级 75-85分(中) 3级 65-75分(差) 4级 65分以下(劣)

以下1-18问题是与妊娠相关的影响因素,为多选题,请在相关的项目前划√

1 经常反复发作阴道炎

2 有宫颈手术史

3 近一年一直服用某种药物

4 血压大于130/90mmHg

★★

5 血糖异常

★★

6 泌尿生殖系统炎症病史(盆腔炎、附件炎、性病等)

★★★

7 有甲状腺疾病(甲亢或甲减)

★★★

8 近半年经常接触有毒有害物质(化学、放射线等)

★★★

9 有开腹手术史

★★★

10 有其他慢性疾病

★★★

11 有结核病史

★★★

12 有自身免疫系统疾病

★★★★

13 闭经超过一年以上

★★★★

14 有正常性生活,未避孕,同居一年以上未怀孕

★★★★

15 青春期发育异常(早熟或发育迟缓)

★★★★★

16 发育异常(乳房未发育、无阴毛、腋毛、无月经来潮或生殖器官发育异常)

★★★★★

17 无阴道

★★★★★

18 未发现以上任何疾病

0
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0级 说明您身体状况很好,未发现任何影响生育的因素。

★或★★ 说明您身体可能存在影响生育的风险因素,生育力可能会受到一些影响,但问题并不严重,只要随时关注即可。

★★★ 仅其中一条,均已说明您生育力可能存在风险,受孕机会都在降低。如您打算怀孕,建议您怀孕前的3-6个月到太原天伦不孕不育医院进一步做生育力医学评估,进一步做医学检测。做到有效防范,避免怀孕后,因身体状况差而导致l*c*、宫外孕等严重后果,危害自身及生殖健康。

★★★★及以上 仅其中一条,都可能说明您生育力存在很大风险,初步可判断为您可能存在不孕不育现象。无论是从生育还是从自身身体状况方面考虑,太原天伦不孕不育医院专家都建议您尽快到医院进一步做生育力医学评估,结合评估结果再制定下一步策略方案。

◆本测试仅根据您的实际填写情况做出的初步评估结果,仅供参考。不作为临床诊断及治疗的医学依据。

太原天伦不孕不育医院专家建议:

现在社会导致不少青少年女性过早性生活,或者作息没有时间规律,而忽视了自己的身体健康,让人十分惋惜。一次次的放纵与伤害,就等于一次次的破坏自己拥有宝宝的能力。因此,专家提醒广大女性朋友,日常生活一定要养成良好的生活习惯,拥有一个健康的生活方式。不要酗酒抽烟、不要熬夜晚睡,不要把手机放裤兜,不要推迟生育错过最佳生育年龄;要远离电子辐射、改善三餐、锻炼身体、每年至少做一次生育力评估,为优生优育提前做好各项准备。

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